广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见(桂政发〔2016〕53号)

各市、县人民政府,自治区人民政府各组成部门、各直属机构:

  根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)的精神,按照自治区党委、自治区人民政府的工作部署,在总结城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)运行经验的基础上,结合我区实际,现就整合建立全区城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度提出如下实施意见。

  一、总体要求

  认真落实党中央、国务院和自治区党委、政府的决策部署,在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上,按照社会保障全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,整合城镇居民医保和新农合制度,理顺管理体制,推动建立医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度,促进全民医疗保险体系持续健康发展,加快完善社会保障制度体系。

  二、基本原则

  (一)统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入社会保障体系和全民医保体系发展及深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保,统筹推进医保和其他保险的协调健康发展。

  (二)立足基本、保障公平。准确定位,科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

  (三)积极稳妥、有序推进。按照整合机构,理顺体制,完善政策,优化管理服务的顺序在全区范围内整体推进。整合期间,加强工作衔接,确保管理和经办队伍不乱,工作有序过渡。按照筹资标准统一、待遇就高不就低、目录就宽不就窄的原则,制定城乡居民医保基本政策和管理办法,实现制度平稳衔接,确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响,确保基金安全和制度运行平稳。

  (四)创新机制、提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。

  三、整合内容

  (一)统一管理体制。整合各级城镇居民医保、新农合管理职能,统筹城乡居民医保制度的发展,统一由人力资源和社会保障部门管理。按照“人随职能走”原则,整合自治区、市、县(市、区)、乡镇(街道)新农合和城镇居民医保管理资源,将各级卫生计生部门负责的新农合行政和经办机构的职能、编制、人员、档案和办公设备等成建制归口,统一移交至各级人力资源和社会保障部门管理。自治区安排专项资金对县级经办机构能力建设给予支持。

  (二)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。全面推进全民参保登记计划,全日制高等院校(含民办高校、科研院所)、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校和托幼机构采取托收代缴的方式,以学校为单位组织在校学生统一属地参保;其他居民所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织辖区居民参保并收取个人缴费;新生儿在出生后3个月内到户籍所在地参保。各地要完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保和交叉享受待遇。

  (三)统一筹资政策。城乡居民医保坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全区城乡居民医保实行统一的个人缴费标准和财政补助标准,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。具体筹资标准和财政负担比例统一由自治区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门每年向社会公布。

  (四)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。根据全区经济发展水平、筹资能力和国家政策变化,建立筹资与保障待遇动态调整机制,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

  (五)统一医保目录。按照国家“遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理”的要求,完善医保目录管理办法,建立医疗保险支付标准监管机制。整合分轨运行期间城乡居民医保支付范围分别执行原城镇居民医保和新农合药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录;整合并轨后,按照国家医保目录管理有关规定,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。

  (六)统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。将已与统筹地区社会保险经办机构和新农合经办机构签订服务协议的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。原则上由统筹地区社会保险经办机构负责定点机构的准入、退出和监管,自治区人力资源和社会保障行政部门负责制订定点机构的准入原则和管理办法,重点加强对统筹区域外的省、市级定点医药机构的指导与监督。

  (七)统一基金管理。城乡居民医保实行市级统筹,基金实行统收统支。完善全民医保制度,条件成熟时实现自治区级统筹。城乡居民医保执行国家、自治区统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。原新农合历年滚存结余基金经审计后并入城乡居民医保基金。

  结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

  (八)统一经办管理。城乡居民医保的业务经办统一由各级社会保险经办机构进行管理,全区执行统一的城乡居民医保业务经办流程。

  四、提升服务效能

  (一)完善信息系统。实行全区城乡居民医保就医服务“一卡通”。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,统一城乡居民医保信息管理系统,避免重复参保。从2017年起,统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。普及社会保障卡应用,建立自治区级城乡居民医保异地就医结算平台,实行区内参保人员持卡就医、异地就医直接结算,提供就医、查询、结算 “一站式”服务。加快推进城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

  (二)完善支付方式。充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以付费总额控制为主,按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式。加快推进临床路径管理,逐步扩大按病种付费的病种数和覆盖面。建立健全社会保险经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,加强与药品集中采购工作的衔接,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

  (三)加强医疗服务监管。各级人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法,严肃查处违法违规医疗服务行为,确保基金安全,维护参保人员合法权益。要充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。卫生计生部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。

  (四)创新经办管理。完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制,加强业务培训和绩效考核。鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。

  五、组织实施

  (一)加强组织领导。各级政府要充分认识整合城乡居民基本医疗保险制度的重要性和紧迫性,把医疗保险城乡统筹工作作为贯彻党中央、国务院提出的建立更加公平可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展的重点工作摆上重要议事日程,切实加强组织领导,明确任务分工,落实责任,确保按时完成工作任务。建立自治区整合城乡居民基本医疗保险工作联席会议制度,统筹协调整合城乡居民医保工作。各市、县(市、区)政府要按照本意见要求,建立相应的协调机制,制定整合制度、整合机构、统一管理的具体实施方案和有效措施,精心组织,明确责任,抓好落实,确保整合城乡居民医保工作有序推进。

  (二)明确责任分工。各级政府及其有关部门要按照《广西壮族自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》(桂人社发〔2016〕43号)规定的责任分工,上下联动、协同推进,确保如期完成整合工作任务。

  (三)强化督导考核。各市要将整合城乡居民医保制度作为全面深化改革的主要工作,列入本地“十三五”规划目标,统筹谋划安排,制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实。建立工作调度和定期通报制度,加强督导检查,实施动态监测、定期通报、督导考核,确保整合工作顺利完成。

  (四)做好宣传工作。坚持正确的舆论导向,大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义,妥善回应公众关切,合理引导社会预期。及时准确解读政策,积极宣传推广各地经验亮点,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,确保整合工作平稳推进。

  自治区人力资源和社会保障行政部门负责统一制定广西城乡居民医保暂行办法和配套文件,各地、各部门不得再另行出台与自治区统一政策不一致的城乡居民医保政策。

  本实施意见自印发之日起施行。

  广西壮族自治区人民政府

  2016年10月28日